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Pre-Diagnostico

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Pre-Diagnóstico

"*" indicates required fields

1Antes de comenzar

2Datos generales

3Motivo de la consulta

4Enfermedades en la familia

5Antecedentes prenatales

6Historia perinatal

7Salud

8Alimentación

9Desarrollo motor

10Desarrollo del lenguaje

11Control de esfínteres

12Sueño

13Juego

14Desarrollo socioemocional

15Desarrollo sexual

16Historia de desempeño ocupacional

17Historia escolar

Antes de comenzar

Por favor, reserva al menos de 45 a 90 minutos para responder las siguientes preguntas. Tus respuestas son primordiales para comenzar con el diagnóstico de tu hijo (a). Tomate el tiempo necesario y, en dado caso de que tengas alguna duda, siempre puedes hablarnos desde el ícono de Whatsapp que está en la esquina inferior derecha en esta misma página.

Datos generales

La siguiente información es necesaria para realizar el proceso de evaluación de su hijo (a): los datos son CONFIDENCIALES. A partir de éste cuestionario se elaborará una HISTORIA CLÍNICA y un PERFIL OCUPACIONAL que nos permitirá conocer los principales factores biológicos, psicológicos, sociales y de desempeño ocupacional presentes en el desarrollo del niño (a)/adolescente, definir sus problemas y diseñar la estrategia más adecuada para llevar a cabo su valoración. Les pedimos lean con cuidado cada una de las preguntas, si existe alguna en la que tengan duda, por favor déjenla en blanco. De preferencia utilicen letra de molde, si no es llenado en computadora. Si requiere más espacio utilice la hoja por atrás.

Nombre del niño (a)/adolescente*

Edad*

Fecha de nacimiento*

MM

DD

YYYY

Lugar de nacimiento*

Religión*

Escolaridad*

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Grupo*

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Colegio/Escuela*

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Dirección de la escuela

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Teléfono de la escuela*

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Director

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Psicóloga*

Español

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Inglés

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Tutor/Otro

Si tu hijo/a aún no va a la escuela escribe :NA

Nombre del padre*

Edad*

Lugar de nacimiento*

Religión*

Escolaridad*

Ocupación*

Especifica la escolaridad*

Correo electrónico*

Teléfono/Fax Oficina

Dirección*

Teléfono de casa*

Radio

Celular*

Nombre de la madre*

Edad*

Lugar de nacimiento*

Religión*

Escolaridad*

Ocupación*

Especifíca la escolaridad:*

Correo electrónico*

Telefono/Fax

Teléfono de casa

Celular*

Radio

Los padres del niño están*

Especifica la relación de los padres

Tipo de familia:*

Especifica el tipo de familia

Sobre los hermanos

Si el menor no cuenta con hermanos, deja esta área en blanco por favor.

Nombre

Edad

Grado escolar

Escuela a la que asiste

Nombre

Edad

Grado escolar

Escuela a la que asiste

Nombre

Edad

Grado escolar

Escuela a la que asiste

Nombre

Edad

Grado escolar

Escuela a la que asiste

¿Quién más vive con él?

Tipo de vivienda

Motivo de la consulta

Enumere por orden de importancia las conductas que les preocupan de su hijo (a), por las que acuden a consulta. Describa cómo impactan éstas conductas en el desempeño diarias.

Enumera los motivos. Da clic en el + para agregar otro motivo.

Cada motivo tiene que ir en una línea.

Enumere por orden de importancia sus expectativas en relación con la evaluación y posible tratamiento

Da clic en el + para agregar otra línea. Cada expectativa tiene que ir en una línea.

Enfermedades en la familia

Hipertiroidismo*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Hipotiroidismo*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Diabétes*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Trastornos psiquiátricos*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Alcoholismo*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Epilepsia*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Retardo mental*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Adicciones*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Problemas de aprendizaje (escolares)*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Dislexia*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Trastornos de lenguaje*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Problemas de audición*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Problemas de atención*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Hiperactividad*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Problemas de conducta*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Conductas agresivas (física/emocional)*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Impulsividad*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

Otro (s)*

Sí / No

Quién lo padeció

De qué familia (Matera o Paterna)

¿Algún familiar tiene o tuvo características similares a las de su hijo(a)?*

¿Quién?*

¿En qué lo notaron?*

Antecedentes prenatales

¿Cuántos embarazos ha tenido?*

¿Qué número de embarazo es su hijo (a)?*

¿Tuvo problemas en alguno de sus embarazos? ¿En cuál? Describa brevemente:*

Abortos, niños muertos al nacer o después, causas, problemas de salud y lugar que ocuparon en relación al paciente:*

Agrega uno por cada línea.

¿Tuvo la pareja algún problema para embarazarse?*

Sí

No

¿El embarazo fue planeado?*

Sí

No

¿El embarazo fue deseado?*

Sí

No

¿El embarazo fue de alto riesgo?*

Sí

No

Escribe la razón

¿Hubo algún problema físico en la madre durante el embarazo?*

Cuál

¿Tomó algún medicamento o alguna sustancia tóxica durante el embarazo?*

¿Cuál?

¿Por qué razón?

Si fumó durante el embarazo, ¿cuánto?

Edad de la madre cuando recibió la noticia del embarazo*

Edad del padre cuando recibió la noticia del embarazo*

¿Cómo fue el estado de ánimo de la madre durante éste embarazo?*

Tiempo de casados/relación formal al embarazarse:*

¿Ha fumado cigarrillos la madre?*

¿Fuma actualmente?*

¿Desde cuándo?

¿Cuántos al día?

¿Fumó durante el embarazo?*

¿Cuánto?*

¿Ingiere bebidas alcohólicas la madre?*

¿Desde cuánto?*

¿Qué cantidad y con qué frecuencia?*

¿Bebió durante el embarazo?*

¿Cuánto?*

¿Fuma cigarrillos el padre?*

¿Desde cuánto?*

¿Cuántos al día?*

¿Fumó en el embarazo cerca de la madre?*

¿Ingiere bebidas alcohólicas el padre?*

¿Desde cuándo?*

¿Qué cantidad y con qué frecuencia?*

Historia perinatal

Tiempo de Gestación:*

¿Cuánto tiempo transcurrió entre que se iniciaron las primeras contracciones y el nacimiento del bebé?*

El parto fue por*

Explica por qué*

Tipo de anestesia

Durante el parto se presentó:

Sufrimiento fetal*

Falta de oxigeno al nacer*

El color de la piel fue azulada o morada*

Llanto inmediato después de nacer*

Desproporción entre la cabeza del bebé y la pelvis de la madre*

Presentación anormal (sentado, atravesado)*

Cordón umbilical enredado*

Requirió cambio de sangre*

Participó el padre en el parto*

Peso al nacer:*

Talla al nacer:*

Circunferencia Craneal:*

Calificación APGAR:*

¿Estuvo en incubadora?*

¿Cuánto tiempo?*

¿Por qué?*

¿Requirió de algún cuidado especial?*

¿Por qué y cuál?

Tiempo de estancia en el hospital:*

Después de nacer presentó ictericia (coloración amarillenta de la piel)*

¿Cómo lo trataron?

¿Por qué?

¿Quién eligió el nombre del bebé?*

¿Qué los motivo a elegir ese nombre?*

Salud

¿Su hijo/a ha padecido enfermedades, graves, frecuentes o de importancia?*

Especifique enfermedades de importancia, graves o frecuentes, que haya padecido su hijo(a):*

Enfermedad/Operación

Edad

Duración

Hospitalización

Consecuencias

Agrega una línea por cada enfermedad u operación.

¿Temperaturas altas? (más de 40°)*

Sí / No

¿Debido a qué?

¿Qué consecuencias hubo?

Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Ha convulsionado alguna vez?*
Sí / No
¿Debido a qué?
¿Qué consecuencias hubo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Golpes con pérdida de conocimiento?*
Sí / No
¿Debido a qué?
¿Qué consecuencias hubo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Golpes en la cabeza sin pérdida de conocimiento?*
Sí / No
¿Debido a qué?
¿Qué consecuencias hubo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Desmayos o pérdida de conciencia?*
Sí / No
¿Debido a qué?
¿Qué consecuencias hubo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Toma algún medicamento actualmente?*
Sí / No
¿Por qué razón?
¿Cuál dosis?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Le han practicado electroencefalograma, tomografía, resonancia magnética, etc.?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Algún médico le ha dado algún diagnóstico sobre el problema actual de su hijo(a)?*
Sí / No
¿Qué diagnóstico?
¿Cuándo?
Nombre del doctor/a
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Ha recibido algún tipo de terapia?*
Sí / No
¿Qué tipo?
¿Con quién?
¿Por cuánto tiempo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Ve adecuadamente?*
Sí / No
¿Por qué razón?
¿Qué consecuencias tuvo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Escucha adecuadamente?*
Sí / No
¿Por qué razón?
¿Qué consecuencias tuvo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

¿Es alérgico a algo?*
Sí / No
¿Por qué razón?
¿Qué consecuencias tuvo?
Si tu respuesta es no, en los otros dos campos escribe un guión “-“

Alimentación
¿Tomó leche materna?*
¿Por cuánto tiempo?*

¿Cómo?*
¿Tenía que completar con fórmula?*

¿Presentó problemas para succionar y/o tragar?*
¿Presentó problemas con la formula?*
¿Tuvo reflujo?*
¿De qué tipo/grado?*

¿Hasta qué edad?*

¿Cómo fue tratado?*

¿A qué edad fue el destete?*

Como se hizo el cambio a biberón:*
A qué edad en la que dejó de tomar en biberón:*

Cuál fue la edad en la que se le dio otro alimento, además de la leche:*

¿Cómo fue la aceptación?*

¿Se chupó el dedo o usó chupón?

¿Aún lo hace?*

Describa el proceso de ablactación indicando si hay problemas que haya presentado en algún momento en su alimentación. Especifique edad, tipo de problema, duración y forma de manejo ó tratamiento:*
Describa qué y cómo come actualmente y si le preocupa algo en relación con la alimentación:*

Desarrollo motor
POR FAVOR INDIQUE LA EDAD EN LA QUE REALIZÓ LAS SIGUIENTES CONDUCTAS:
Sostuvo la cabeza:*

Elevó el pecho sostenido en sus manos:*

Se rodó de boca arriba a boca abajo:*

Se sentó por sí mismo sin ayuda:*

Gateó, ¿lo hizo con ambas rodillas?:*

Se puso de pie jalándose de algo:*

Caminó de lado sostenido de un mueble:*

Caminó solo:*

Empezó a correr:*

Empezó a brincar:*

Empezó a subir y bajar escaleras solo:*

¿Lo considera ágil o torpe?*

¿Lo considera fuerte o débil?*

Presentó algún problema para gatear, caminar, correr y/o brincar:*
Especifica*
¿Cuál?
¿A qué edad?

Ha recibido tratamientos ortopédicos:*
¿Por qué?*

¿Cuánto mide actualmente?*

¿Cuánto pesa actualmente?*

Para correr, ¿Cómo es su coordinación gruesa actualmente?:*

Para para trepar, ¿Cómo es su coordinación gruesa actualmente?:*

Para brincar, ¿Cómo es su coordinación gruesa actualmente?:*

En general, ¿Cómo es su coordinación gruesa actualmente?:*

¿Cómo es su coordinación fina actualmente para iluminar?*

¿Cómo es su coordinación fina actualmente para recortar?*

¿Cómo es su coordinación fina actualmente para escribir?*

¿Cómo es su coordinación fina actualmente en otros aspectos?*

Desarrollo del lenguaje
¿A qué edad comenzó a balbucear?*

¿A qué edad dijo sus primeras palabras y cuáles fueron?*

¿A qué edad dijo sus primeras frases?*

Problemas específicos en ésta área
¿Para pronunciar algunos sonidos?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Lo mira a los ojos cuando le habla?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Su lenguaje es comprensible al adulto?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Se comunica con palabras?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Su discurso es gramaticalmente correcto?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Termina la siguiente idea antes de cambiar de tema?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Comprende lo que se le dice?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Su lenguaje corresponde a su edad?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Sigue instrucciones acordes a su edad?*
Sí / No
¿Qué sucede?
¿Organiza bien sus ideas al expresarse?*
Sí / No
¿Qué sucede?
Otros:*
Sí / No
¿Qué sucede?

¿Ha recibido tratamiento?*
¿Desde cuándo?*

¿De qué tipo?*

¿Cuándo fue dado de alta?*

Control de esfínteres
¿Controla esfínteres (vejiga y ano)?*
¿Amanece con el pañal muy mojado o sucio?*
¿A qué edad empezó el entrenamiento para ir al baño?*

¿Cómo y quién le enseñó?*

¿En qué edad controló la vejiga?*
De día
De noche
¿En qué edad controló el ano?*
De día
De noche
¿Hubo recaídas?*
¿Cuánto duraron?*

¿Qué circunstancias rodeaban al niño (a) en esos momentos?*

Si su hijo/a es mayor de 5 años y aún no ha consolidado el control de esfínteres, describa las acciones que se han llevado a cabo si es el caso:*

Sueño
¿Actualmente duerme toda la noche sin despertarse?*
¿A qué edad durmió toda la noche (10+ horas sin despertar)?*

¿Cuándo durmió en su cuarto?*

¿A qué hora se acuesta?*

¿A qué hora se despierta?*

¿Cuánto tiempo antes de dormirse deja de ver TV, videojuegos, computadora?*

¿Cuánto tiempo antes de dormirse toma su último alimento/bebida?*

¿Qué cena normalmente?*

¿Tiene una rutina o ritual para dormir?*

Si la respuesta es SÍ, descríbela.
Cuándo despierta de noche, ¿cuánto tarda en volverse a dormir?*

¿Toma siesta durante el día?*

¿Por cuánto tiempo? ¿Con qué frecuencia?

¿Prefiere algún tipo de pijama sobre otro, explique?*

¿Con quién duerme actualmente?*

¿Se pasa o se pasaba a la cama de los padres?*

¿Con qué frecuencia?

Deja en blanco si no aplica.
Manejo de los padres

Deja en blanco si no aplica.
¿Alguno de los padres tiene que ir a dormir con él (ella)?*

¿Por qué razón?

Deja en blanco si no aplica.
¿Con qué frecuencia?

Deja en blanco si no aplica.
Otras situaciones específicas
¿Dificultad para irse a la cama?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Dificultad para conciliar el sueño?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Se mueve demasiado cuando duerme?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Tiene o ha tenido pesadillas?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Tiene miedo a quedarse solo?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Tiene miedo a la oscuridad?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Pide luz, música o algo especial para dormir, qué?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Sonambulismo?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Se pasa o se pasaba a la cama de los padres?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Dificultad para despertarlo por las mañanas?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Despierta de mal humor, cansado, llorando…?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Despierta para ir al baño, tomar agua, jugar…?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Despierta más de una vez en las noches?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Se cae de la cama?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Duerme con barandal?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Duerme con la puerta del cuarto cerrada?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Cuándo despierta vuelve a dormirse solo?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
¿Puede dormir en un lugar que no sea su casa/cama?*
Sí / No
¿Por qué?
¿Cuándo?
¿Con qué frecuencia?
Si la respuesta es NO, deja en blanco los demás espacios.
Su sueño es:*
¿Qué lo despierta?*
Si se despierta de noche, ¿Qué hace?*

Juego
¿Considera que su juego es acorde a su edad?*

¿A qué juega?*

¿Cuáles son sus juguetes favoritos?*

Sus períodos de juego son generalmente:*
¿Cambia constantemente de actividad?*
¿Termina lo que inicia?*
Su juego es:*
Solitario (sin pares)
Paralelo (cada uno su juego)
Simbólico (roles)
Cooperativo
Puedes seleccionar más de una opción.
¿Sigue las reglas del juego?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿ Cambia las reglas del juego sin avisar?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Y si los demás quieren cambiar de juego?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Tolera el perder?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Hace trampa para ganar?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Se angustia ante los juegos de competencia?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Prefiere jugar solo (a)?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Prefiere jugar con otros niños (as)?*
Sí / No
¿Qué hace?

Generalmente, ¿Él(ella) inicia los problemas o lo(a) meten en problemas?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Él(ella) agrede, verbal o físicamente?*
Sí / No
¿Qué hace?

¿Lo(a) agreden a él(ella)? (verbal o físicamente)*
Sí / No
¿Qué hace?

Desarrollo socioemocional
¿A qué edad empezó a sonreír, al reconocer personas con las que convivía?*

¿A qué edad empezó a dar muestras de reconocer personas extrañas (con gusto, no dejando cargarse por ellos, llorando,pegándose a mamá en presencia de ellos, etc.)?*

EN SUS PRIMEROS AÑOS DE VIDA FUE UN NIÑO(A):*
Puedes seleccionar más de una opción.
Tranquilo
Sociable
Listo
Berrinchudo
Sonriente
Retraído
Llorón
Inquieto
Juguetón
INDIQUE LAS CARACTERÍSTICAS QUE DEFINAN LA CONDUCTA ACTUAL DE SU HIJO(A):*
Puedes seleccionar más de una opción.
Obediente
Dominante
Impaciente
Timido
Alegre
Miedoso
Inteligente
Irritable
Travieso
Extrovertido
Impulsivo
Introvertido
Nervioso
Rebelde
Enojón
INDIQUE SI OBSERVA LAS SIGUIENTES CONDUCTAS EN SU HIJO(A):
¿Presenta berrinches frecuentemente?
Sí / No
Describa la conducta

¿Es sumamente inquieto(a)?
Sí / No
Describa la conducta

¿Realiza juegos riesgosos?
Sí / No
Describa la conducta

¿Es poco tolerante a la frustración?
Sí / No
Describa la conducta

¿Es muy demandante, necesita constantemente de la atención especialmente de sus padres o maestros?
Sí / No
Describa la conducta

¿Habla demasiado?
Sí / No
Describa la conducta

¿Le cuesta trabajo esperar su turno?
Sí / No
Describa la conducta

¿Tiende a interrumpir la conversación de otros?
Sí / No
Describa la conducta

¿Es desorganizado(a) o desordenado(a)?
Sí / No
Describa la conducta

¿Pierde sus cosas?
Sí / No
Describa la conducta

¿Maltrata sus pertenencias?
Sí / No
Describa la conducta

¿Destruye juguetes, útiles, etc.?
Sí / No
Describa la conducta

¿Se distrae con facilidad?
Sí / No
Describa la conducta

¿Tiene tics? (parpadear, jalarse el pelo, morderse las uñas, chuparse el dedo, etc.)
Sí / No
Describa la conducta

¿Necesita de algún objeto que le de seguridad?
Sí / No
Describa la conducta

Actualmente, ¿se relaciona mejor con ADULTOS?*
Actualmente, ¿se relaciona mejor con NIÑOS DE SU EDAD?*
Actualmente, ¿se relaciona mejor con NIÑOS MAYORES?*
Actualmente, ¿se relaciona mejor con NIÑOS MÁS PEQUEÑOS QUE ÉL?*
Actualmente, ¿se relaciona mejor con NIÑOS DE SU MISMO SEXO?*
Actualmente, ¿se relaciona mejor con NIÑOS DEL SEXO OPUESTO?*
¿Cómo describiría su relación con niños(as) de su edad?*

¿Cómo describiría su relación con personas adultas?*

¿Con qué frecuencia invita a sus amigos(as) a su casa?*

¿Qué hace con sus amigos cuando los invita?*

¿Prefiere invitar o ser invitado?*

¿Lo(a) invitan a fiestas?*

¿Lo(a) invitan a sus casas?*

¿Con qué frecuencia lo invitan?*

¿Quién impone preferentemente la disciplina en casa?*

¿Qué métodos emplean con más frecuencia para corregir las conductas inapropiadas de su hijo (a)?*
¿Cómo responde su hijo(a)?*

Si les pide algo y no se lo dan inmediatamente, ¿qué pasa?*

¿Cómo y en qué ocasiones premian a su hijo (a)?*

¿Cumplen generalmente con lo que le dicen?*

¿Están de acuerdo como pareja cuando se le impone una consecuencia a su hijo(a)?*

Explique más si es necesario*

¿Ha recibido tratamiento de tipo psicológico? ¿Con quién? ¿Por qué motivo? ¿Por cuánto tiempo?*

Desarrollo sexual
¿Conoce las diferencias de características sexuales entre niño y niña?*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

¿Sabe cómo nacen los bebés?*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

¿Han visto que se masturbe?*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

¿Se habla de sexo en casa?*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

Describan la actitud de los padres frente al sexo:*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

¿Cómo es actualmente su hijo(a) en ésta área?*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

¿Prefiere consistentemente juegos, juguetes, atuendos, programas, etc. acordes a su sexo?*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

¿Prefiere jugar con pares de su mismo sexo o del sexo opuesto?*
Sí / No
Cómo, por qué, cuándo o con qué frecuencia

Explique más si es necesario:*

Historia de desempeño ocupacional
Roles*
Rutinas*
Rituales*
Factores ocupacionales: autocuidado
Alimentación*
¿Lo hace solo?
Habilidades / Dificultades

Baño y aliño*
¿Lo hace solo?
Habilidades / Dificultades

Vestido*
¿Lo hace solo?
Habilidades / Dificultades

Sueño*
¿Lo hace solo?
Habilidades / Dificultades

Control de esfínteres*
¿Lo hace solo?
Habilidades / Dificultades

Factores ocupacionales: Productividad
Escuela*
Describa su desempeño a nivel académico, social, emocional, etc.
Juego*
Describa cómo es su juego y si es adecuado a su edad
Trabajo*
Remunerado o no, actividades, voluntarias o participación social, etc.
Factores ocupacionales: Recreación
Intereses o pasatiempos*
Describa qué le gusta o no le gusta hacer, con qué se entretiene, si colecciona cosas (qué cosas), si le gusta bailar, ir al cine, ver la tele, etc.
Clases*
Describa la naturaleza de las actividades que realiza, los tiempos que le ocupan, si las disfruta o no, si las eligió o no, si le gustaría tomar alguna clase que no toma y las razones, etc.
Factores personales
Motoras y praxis*
Describa sus habilidades motrices gruesas y finas y su desempeño motor general ¿anda en bicicleta? ¿sabe nadar? ¿puede seguir el ritmo de la música, columpiarse sólo, hacer actividades que implican el uso de ambas manos (recortar, atar las agujetas, abotonarse? ¿es coordinado? ¿su postura es adecuada? ¿choca o tira cosas?
Sensoriales y perceptuales*
Describa su relación con estímulos sensoriales diversos (luz, sonido, temperatura, textura, sabores, olores, colores…) ¿Localiza, identifica y responde a los diferentes estímulos sensoriales de forma adecuada? ¿lo alteran, lo aletargan, lo distraen, lo enfocan, etc.?
Regulación emocional*
Describa si es capaz de auto-controlar y regular su conducta y sus respuestas emocionales de acuerdo a su edad y al contexto, si identifica y expresa sus sentimientos de forma adecuada, si puede participar en actividades grupales, si tolera la frustración, si muestra independencia, etc.
Cognitivas*
Describa su desempeño intelectual en la selección de materiales, ideas y propuestas de juego congruentes con su edad, si es capaz de llevar a cabo actividades de forma secuencial y ordenada, como son sus habilidades de resolución de problemas, su creatividad, su atención, su memoria, su manejo espacio-temporal, puede hacer multitareas, etc.
Comunicación y sociales*
Lenguaje receptivo y expresivo, comunicarse e interactuar mirando a los ojos, utilización de gestos, mantenimiento del espacio físico, contestar preguntas, toma de turnos al hablar e interactuar, respeto del punto de vista del otro, socialización…
Factores ambientales
Familiares*
Describa aspectos familiares como: lugar que ocupa en la familia, situación socio-económica, cuidado de ancianos, personas enfermas o discapacitadas, separación, divorcio, violencia familiar, maltrato físico o emocional, abuso de drogas/alcohol u otras adicciones, tiempo en familia, etc.
Sensoriales*
Describa las condiciones de índole sensorial (iluminación, ruido, ventilación, temperatura, espacio, color, etc.) de los diferentes lugares en donde se desempeña el niño que pueden estar influyendo en su desempeño.
Físicos*
Describa aquellos atributos físicos que puedan influir en su desempeño tales como barreras arquitectónicas (escaleras, rampas, muros, etc.), mobiliario, espacio y accesibilidad, etc.
Sociales*
Describa aquellos aspectos de índole social que pueden estar interviniendo en su desempeño (reglas, relaciones de poder, libertad de expresión y acción, relación con cuidadores, maestros, círculo social, amistades, etc.)
Culturales*
Describa los factores culturales que pudieran estar relacionados con su desempeño (religiosos, políticos, sociales, étnicos, raciales, de género, etc.)

Historia escolar
¿A que edad fue por primera vez a la escuela?*

¿A cuál?*

¿A qué grado?*

¿Cuál fue su reacción?*

Actualmente
¿Presenta algún problema de conducta en la escuela?*

¿De que tipo?*

¿Ha sido expulsado?*

Causas:

Dejar en blanco si no aplica.
¿Qué opinan los maestros, de su hijo(a)?*

¿Qué materias se le facilitan?*

¿Qué materias se le dificultan?*

¿Cumple con sus tareas?*
¿Por qué?

¿Necesita ayuda para hacer la tarea?*
¿Quién lo ayuda?*

¿En qué necesita que se le ayude?*

¿Se preocupa por hacer la tarea?*

¿Si no se le ayuda, hace algo o no hace nada?*

¿Qué consecuencias familiares tiene si no hace la tarea?*

¿Qué consecuencias familiares tiene si no hace la tarea?*

¿Se levanta varias veces a la hora de estar haciendo la tarea o comiendo?*
¿Lleva a la casa la tarea anotada?*
¿Por qué?*

¿Le da tiempo de anotarla completa?*
¿Se acuerda de la tarea sin necesidad de anotarla?*
¿Qué hace si se le olvida o si no la anota?*
¿Se le olvidan los libros que debe traer a casa?*
¿Con qué frecuencia?*

¿Ha necesitado tomar clases especiales?*
¿De qué?*

¿Mejoran su rendimiento con las clases de regularización?*
¿Utiliza algún método para estudiar?*
¿Cuál?*

¿Estudia diario o sólo para exámenes?*
¿En época de exámenes es necesario que la mamá o alguien se siente con él(ella) a ayudarlo(a) a estudiar?*
¿Y si no se le ayuda qué pasa?*

¿Ha reprobado algún año?*
¿Cuál?*

¿Por qué?*

¿Su esfuerzo representa sus calificaciones?(es decir: pone mucho esfuerzo y saca bajas calificaciones o no se esfuerza y le ponen buenas notas).*

¿Creen que tiene más potencial?*
¿Por qué no lo utiliza?*

¿Creen que tiene algún problema?*
¿De qué tipo?*

¿Le cuesta trabajo seguir instrucciones?*
Describan*

¿Cuántos compañeros tiene en el salón?*

Describan brevemente cómo es la relación que tiene con sus compañeros actualmente:*

Describan lo que ustedes han percibido de la relación de su hijo (a) con sus maestros actuales:*

¿Le gusta ir a la escuela?*
¿Por qué, de qué se queja?*

A ustedes qué les agrada de la escuela de su hijo(a)?*

¿Y que les disgusta?*

¿En qué escuela estudió el padre?*

¿Y la madre?*

¿El colegio en el que está su hijo(a) es el que eligieron ustedes como primera opción o es en el que lo aceptaron?*

Realicen una descripción del desempeño de su hijo(a) en los diferentes grados, de los colegios en los que ha estado, comenzando desde la primera escuela a la que entró. Anoten la causa de los cambios de colegio, cuando haya habido.*
Nombre de la escuela
Edad
Grado
Comentarios de sus maestros

PARA EL PADRE, Describan cuáles son las habilidades fortalecidas con las que cuenta su hijo(a) (¿Qué sabe hacer muy bien, para qué es MUY bueno(a)?)*

PARA LA MADRE, Describan cuáles son las habilidades fortalecidas con las que cuenta su hijo(a) (¿Qué sabe hacer muy bien, para qué es MUY bueno(a)?)*

Que efectos tiene(n) la(s) conducta(a) referida(s) en el motivo de consulta en:*
El padre:
La madre:
Los hermanos:

A que familiares se parece en su forma de ser:*
Puedes agregar hasta 10 familiares en el símbolo (+)
Familiar al que se parece
¿En qué?

Hay alguna información que quieran agregar o aclarar y que no esté contemplada en éste cuestionario?*
Consentimiento para la evaluación*
¿Autorizan a la terapeuta a comunicarse con los maestros, médicos y otros profesionistas que hayan evaluado o estén trabajando con su hijo(a)?
Nombre de la (s) persona (s) que contestó (aron) el cuestionario:*
Escribe una persona por cada línea.
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